<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">糖尿病肾病就不能用激素?这种情况不一定!</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-03-31</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">李青大夫</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:医学界肾病频道</em></h2></div><section style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; color: rgb(34, 34, 34); font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, &quot;Helvetica Neue&quot;, &quot;PingFang SC&quot;, &quot;Hiragino Sans GB&quot;, &quot;Microsoft YaHei UI&quot;, &quot;Microsoft YaHei&quot;, Arial, sans-serif; letter-spacing: 0.544px; text-align: justify; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); visibility: visible; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"><section style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; visibility: visible;"><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">之前我们收治了一个外地患者,是一位77岁的男性,有18年糖尿病史。2个月前发现下肢水肿、蛋白尿,在当地辗转两家医院治疗后,水肿反而越来越重,于是他专程来找我。</span></p></section></section><section><section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">入院后检查,发现患者为尿蛋白3+,尿蛋白定量13.97g/d,血浆白蛋白13.9g/L,血肌酐223µmol/L,眼底检查发现双眼轻度糖尿病视网膜病变。</span></p></section></section><section><p><br/></p></section><section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B077017FDDC63488AAB242C1E99D.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; box-sizing: border-box; vertical-align: middle; overflow-wrap: break-word ; visibility: visible ; width: 488px ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(136, 136, 136); font-size: 13px;">图1:患者尿液生化检查单</span></p><p><br/></p></section><section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B077017FDDC636E99A6675D433B5.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; box-sizing: border-box; vertical-align: middle; overflow-wrap: break-word ; visibility: visible ; width: 483px ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(136, 136, 136); font-size: 13px;">图2:患者检查单</span></p><p><br/></p></section><section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B077017FDDC638D0E9674621A09F.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; box-sizing: border-box; vertical-align: middle; overflow-wrap: break-word ; width: 485px ; visibility: visible ;"/></p></section><section><section><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(136, 136, 136); font-size: 13px;">图3:患者血清检查单</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">尿蛋白定量的正常值为<0.15g/d,超过3.5g/d就称大量蛋白尿;血浆白蛋白的正常值是34~48g/L,低于30g/L就会出现水肿;血肌酐的正常值为59~104µmol/L。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这位患者有大量蛋白尿、严重低蛋白血症、下肢明显水肿,最终诊断为肾病综合征。根据血肌酐值,属于中度肾衰。</span></p></section></section><section><p><br/></p></section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">肾病综合征不是一个病,而是许多肾脏病的共同表现,糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等肾脏病,都可能表现为肾病综合征。那这位患者的肾病综合征是什么原因导致的呢?</span></p></section></section><section><p><br/></p><section><section><section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">导致肾病综合征的原因是什么?</span></section></section></section></section><section><br/></section></section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">从外院的检查以及我院复查来看,患者的抗磷脂酶A2受体抗体、抗基底膜抗体、血免疫固定蛋白电泳、ANCA相关抗体和自身抗体等,都是阴性,基本排除了狼疮性肾炎、系统性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性肾病、多发性骨髓瘤等肾病。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">结合18年的糖尿病史、大量蛋白尿、以及糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病的诊断是成立的,当地医院做出的就是这个诊断,也是按照糖尿病肾病进行治疗的。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">但是,有两点难以解释。</span></p></section></section><section><p><br/></p></section><section><section><p style="text-align: justify;"><strong><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">第一:短时间内出现的大量蛋白尿</span></strong></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我们详细地询问病史,得知最早发现患者尿蛋白的时间距今只有半年,这么短的时间内出现大量蛋白尿,不符合糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病的发展有一定的过程,先是微量蛋白尿,然后是显性蛋白尿,再到大量蛋白尿,期间要经历一个比较长的过程。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><strong><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">第二:肾性血尿</span></strong></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这位患者的尿检有红细胞,尿相差镜检示畸形红细胞为85%,畸形率超过60%就考虑红细胞来自于肾脏,称肾性血尿。而糖尿病肾病不应该出现肾性血尿。这两个疑点,预示着糖尿病肾病的同时,可能还有非糖尿病肾病的存在。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">化验检查无法鉴别是哪一种情况,确诊则需要肾穿刺。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">但是,患者年龄比较大,穿刺的风险也很大。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">关键还有,患者的尿蛋白定量特别低,已经出现了低蛋白性的下肢水肿、胸水、腹水、心包积液,同时还有心衰。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">此外,血浆白蛋白如果低于20g/L就属于高危状态,常规报病危。此时血液处于高凝状态,而且血管超声显示患者的下肢静脉已经出现了血栓,我们也已经给他使用了抗凝药。</span></p></section></section><section><section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">此时的病情,我们不敢贸然进行肾穿刺。可是,如果不确诊,下一步怎么治疗呢?如果是非糖尿病肾病导致的肾病综合征的话,应该使用激素治疗,而糖尿病肾病是禁止使用激素的,因为激素会导致血糖进一步升高,加重糖尿病肾病的病情。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">糖尿病合并肾脏病的治疗,核心药物就是列净类降糖药和沙坦类降压药,我们都给他使用过了,这个方案有指南依据,虽然稳妥,但效果不佳。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">现在的问题是用不用激素,患者的病情比较重,已经没有更多的时间去观察、分析、考虑了。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我决定赌一把,给他用激素治疗。</span></p></section></section><section><section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">还有一个决定因素,就是患者的女儿是另一家医院的医生,容易沟通。我给他女儿介绍了诊断思路,评估了病情严重程度并对激素的使用进行了利弊分析,他女儿同意我的方案,并表示风险共担。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者家人的表态给了我们治疗信心。于是给患者服用甲泼尼龙治疗,每天6片,晨起一次顿服,密切观察病情变化。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">用药10天,尿蛋白定量降到了3.98g/d,血浆白蛋白升到了21g/L,血肌酐降到了100µmol/L,水肿明显缓解,好转出院。</span></p></section></section><section><section><p><br/></p><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">患者情况平稳,这一切都很值得</span></p><p style="text-align: justify;"><br/></p></section></section></section></section></section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">出院后复查,用激素治疗一个月,尿蛋白转阴,血浆白蛋白升到了33.7g/L,血肌酐正常,水肿消失。我赌赢了。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这位患者的身体对激素非常敏感且有效,分析患者可能是微小病变型肾病;他入院时血肌酐升高,治疗后血肌酐正常,考虑当时是大量蛋白尿引起的急性肾衰竭,现在尿蛋白转阴,肾功能也随之恢复。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">此前,我们也曾经对糖尿病肾病患者使用过激素,但都是在肾穿刺明确了是糖尿病合并膜性肾病或者糖尿病合并IgA肾病后使用的。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">只有这一次,是靠推测使用了激素,应该说,有一定的风险。如果我不使用激素,按部就班地使用列净类降糖药和沙坦类降压药治疗,没有任何风险,但估计患者的情况会很糟糕。</span></p></section></section><section><section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">此外,我的“胆量”,也来自于患者家人的理解和支持。对危重患者的治疗,采取中性措施,风险相对较小,但疗效也可能是平常的;而积极治疗,风险较大,但疗效可能更好。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">对危重患者是否采取积极治疗措施,一方面需要医生的勇气和担当,另一方面更需要患者及家属充分的理解和支持。患者及家属理解医生,医生也就甘愿承担风险。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">最后,重度强调,千万不要因为这个病例,就因此对糖尿病肾病使用激素治疗。单纯的糖尿病肾病是禁止使用激素的。</span></p></section></section>

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