<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">慢性主动脉夹层的影像学检查和监测科学声明解读(三)</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-04-26</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:医学界心血管频道</em></h2></div><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">前2篇解读看这里👇<br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);"><span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:1,&quot;id&quot;:311445,&quot;title&quot;:&quot;慢性主动脉夹层的影像学检查和监测科学声明解读(一)&quot;}">慢性主动脉夹层的影‍像学检查和监测科学声明解读(一)</span></span></p><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);"><span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:1,&quot;id&quot;:311448,&quot;title&quot;:&quot;慢性主动脉夹层的影像学检查和监测科学声明解读(二)&quot;}">慢性主动脉夹层的影像学检查和监测科学声明解读(二)</span></span></p><p></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">04 成像技术</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">04.1 CT成像</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">CTA是急性和慢性主动脉夹层患者最常用的成像方式。目前CT机已经广泛应用,而且能够获取高分辨率的容积数据集,可以进一步重建为二维和三维血管造影图像。<br/></span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">典型的成像方案包括可选的非增强扫描,以识别易被误诊为假性动脉瘤的密度高衰减组织和外科植入物,然后进行50mL-150 mL 对比剂增强的血管造影CT扫描。对于血管内介入治疗术后的患者通常需要额外的延迟期扫描来评估内漏,并有助于区分假腔中血流减慢所致的未增强区域和血栓。每个采集范围的扫描时间在5秒-20秒之间。尽管许多现代CT扫描仪的扫描时间已经足够短,因此并不需要常规心电门控,但是如果使用心电门控,可减少心脏搏动伪影使得升主动脉内径的测量更可靠。如果使用回顾性心电门控,则可以在整个心动周期内重建CTA图像,即为CTA图像添加第四维度。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">单次动脉相CT扫描的有效辐射剂量约为8mSv(2mSV-20 mSv),而三期扫描的有效辐射剂量约为25 mSv(3mSv-60 mSv)。即使在终身监测中每年扫描CT一次,估计CT辐射增加的癌症额外风险仍然很低,其中在50岁多岁患者中为 0.43%-0.65%,在老年人中甚至更低。相对而言,癌症终身发病率可达44%,是这额外风险的100倍。因此在慢性主动脉夹层患者中,具有临床指征的CT扫描的已知益处几乎是肯定超过了CT相关辐射暴露理论上的风险。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">04.2 磁共振成像(MRI)</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">在评估慢性主动脉夹层患者时,MRI可作为替代CTA的可行方法。MRI的优点之一就是无电离辐射,而这对于年轻个体来说可能是一个特别重要的考虑因素,比如20岁到30多岁的马凡综合征患者,尤其在发生主动脉夹层之前或主动脉夹层后出现明显动脉瘤,需要定期复查,而其预期寿命又往往接近正常,此时MRI就具有明显的优势。与CT相比,MRI 的缺点包括扫描时间较长、空间分辨率较低、来自植入物(如内移植物或机械心脏瓣膜)的伪影,以及某些金属植入物等潜在禁忌症。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">典型的MRI扫描方案包括多个序列。使用钆造影剂的对比增强磁共振血管造影 (MRA) 可提供高质量的3维成像数据。与CTA一样,MRA允许多平面评估以获得正交测量。最新的无造影剂的MRA技术可作为对钆或碘对比剂有禁忌症的患者的可行替代方案。此外相位对比成像还可以用于评估血流和假腔血栓形成。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">四维血流MRI是一种新兴技术,可以对真腔和假腔内血流动力学动态变化进行细致描述,同时也能对具有预后预测价值的壁剪切应力等参数进行定量测定。鉴于在主动脉瘤进展中在炎症的潜在作用,最近杂交PET/MRI可能为同步进行解剖、生理和分子成像提供了可能。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">04.3 超声心动图</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">经胸超声心动图通常适用于慢性主动脉夹层合并未修复的主动脉根部扩张的患者。在特定患者中,经胸超声心动图和经食管超声心动图也可用于识别游离的内膜片、评估真腔和假腔之间的连接破口,以及区分假腔中的与血栓。经胸超声心动图和经食管超声心动图不需要造影剂,也并不会产生电离辐射。超声心动图的缺点是并非所有主动脉段都可以清楚地显像,而且经食管超声心动图需要镇静。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">经胸超声心动图是无创的,可在每次随访时评估主动脉瓣、主动脉根部和升主动脉情况。在一些患者中,主动脉弓部位可以通过胸骨上切面探查,而降主动脉仅偶尔可显像。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">经食管超声心动图虽然可较好地探查主动脉弓,但是需要镇静,并且由于气管-右支气管角的干扰,经食管超声心动图对远端升主动脉存在探查盲点。对于急性主动脉夹层,与CTA相比,经食管超声心动图具有高灵敏度(86%-100%)和特异性(90%-100%)。在慢性主动脉夹层中,相较CT,二维和三维经食管超声心动图在定位和测量内膜撕裂入口方面是等效的, 但是更有利于检测继发性撕裂口。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">05 测量原则</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">对于慢性主动脉夹层患者来说,影像学检查提供最主要的信息就是主动脉直径。最大主动脉直径与主动脉破裂的风险密切相关,目前仍然决定是否术的重要指标。对作为潜在着陆区的邻近主动脉直径、对真腔和假腔直径以及入路血管的测量对于确定经皮血管内介入治疗的可行性和方案十分重要。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">尽管主动脉直径测量十分重要,但是文献中关于如何测量和比较主动脉夹层患者的主动脉直径的报道仍较少。<br/></span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">05.1 主动脉直径定义</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">主动脉呈现扭曲的管状结构,通常具有非圆形横截面,而且从近端到远端逐渐变细,并同时发出多个分支血管。主动脉直径是指在与主动脉血流通道正交的平面上获得的横截面距离,通常作为其中轴。在给定的正交横截面上,主动脉直径分别表示为长轴和短轴的直径(图3)。最大主动脉直径是沿主动脉走形的所有横截面长轴的最大值。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: center;"><img src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/2022042522133000192.jpg" title="" alt=""/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图3 主动脉直径测量原则</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">除了最大主动脉直径外,主动脉测量通常还包括沿主动脉主要解剖标志的直径,例如主动脉瓣环、Valsalva窦和窦管交界,以及升主动脉、主动脉弓和降主动脉中的选定位置。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">05.2 测量技术<br/></span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">目前一致认为主动脉直径应垂直于主动脉长轴进行测量。CTA和 MRA数据是可通过短间距的二维界面重建出三维容积图像。因此,在CTA和MRA中获得适当的测量平面需要将扫描所得数据重建为所谓的双斜图像或多平面重整(MPR)。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">MPR可以通过人工或者(半)自动操作获得。通过中心线方法,可以轻松创建垂直的MPR,并且可以沿着主动脉轴获得距离测量值。主动脉也可以沿着其中心线展开,作为拉直或弯曲的平面重整,也有利于长度测量。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">在慢性主动脉夹层患者中,随着假腔变大并接近手术大小阈值时,如何选择最佳的MPR方向会变得愈发困难。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">由于真腔和假腔之间对比剂增强的不对称性和明显差异,因此无论是否存在假腔附壁血栓,通常都不适合在此阶段使用中心线方法。同时随诊主动脉延展导致曲折度和扭结的增加对人为选择最佳MPR方向构成了巨大的挑战。MPR切面和方向的选择可能是慢性主动脉夹层和假性动脉瘤患者主动脉直径测量不确定和差异的最大来源。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.2.1 主动脉横截面测量</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">通常对横轴向图像进行检查,以获得主动脉的第一印象和近似大小。然而,需要强调的是横轴位图像不适合准确确定主动脉最大直径。不管是CTA还是MRA,在横轴方向上的椭圆形主动脉横截面测量最大直径会高估多达6mm-7 mm。如果必须在横轴向图像上测量主动脉直径(例如在紧急情况下或没有三维成像技术的情况下),短轴直径可能更为接近真实直径,应作为参考。无论如何,这种横轴向图像测量方法可能会低估椭圆形动脉瘤患者的真实最大主动脉直径。而冠状位或矢状位图像上测量可以减轻但不能消除此问题。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-two" style="font-size: 16px; line-height: 22.5px; font-weight: bold; color: rgb(0, 0, 0); list-style-type: decimal; text-align: left;">05.3 可重复性和差异</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.3.1 心动周期和心电门控</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">虽然超声心动图直径测量通常在舒张中期进行,但是目前有指南推荐MRI则应使用心电门控触发来识别舒张末期用于主动脉根部的评估。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">在慢性主动脉夹层中,尤其是未干预的主动脉根部瘤,选择合适的心动周期是十分关键的。对于无并发症的主动脉瘤,主动脉搏动范围时非常小的(1mm-2 mm)。而心电门控的主要原因并不是捕捉最大扩张直径(在收缩期短时),而是减少心室收缩所导致的主动脉根部和近段升主动脉更明显的平移运动。因此,舒张期重建同样适合心电门控CT。门控是主动脉根部和近段升主动脉直径准确测量的先决条件,但是对主动脉远段并不重要。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.3.2 纳入或排除主动脉壁厚度</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">目前对于主动脉壁是否应包括在主动脉直径测量中尚无明确的共识,特别是如果存在动脉粥样硬化性疾病或附壁血栓。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">经胸超声心动图测量主动脉根部直径时,建议在胸骨旁长轴切面上测量主动脉根部前壁前缘到后壁前缘(从前缘到前缘)的距离, 因此包括1层主动脉壁厚度。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">CT和MRI测量是否应包含主动脉壁厚度目前尚无统一意见。早期指南认为应从主动脉壁外缘至外缘测量,即包含2层主动脉壁厚度。但是2020年又有指南认为应从主动脉壁內缘至內缘。但是实际上对于不合并主动脉壁炎症或粥样硬化患者而言,主动脉壁本身厚度仅为1mm,故包含或排除其实并没有显著影响。另外就是目前经皮血管内介入治疗不同的不同器械所参考的标准(纳入或排除主动脉壁厚度)也存在分歧。</span></p><p style="text-align: justify;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.3.3&nbsp;影像学检查内部和不同影像学检查之间的差异</span><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);"><br/></span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">关于二维经食道超声与CT /MRI 比较研究发现,经食道超声会较CT/MRI 显著低估主动脉根直径,这可能与经食道超声的非同轴图像采集以及主动脉根部解剖不对称有关。但是三维经食道超声测量结果则与CT结果高度一致。此外还有研究表明,腹部超声相较CT系统性地低估腹主动脉瘤的直径(≈1mm-3mm)。</span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">对于无夹层的胸主动脉和腹主动脉,如果使用相同的分析技术,那么使用CTA和MRA获得的直径测量值之间的一致性是好的,并且观察者之间的一致性也是非常好。然而,对于慢性夹层的远端主动脉则没有类似的数据。但是可以假设一致性相对会差一些,可能更类似于腹主动脉瘤CT的观察者之间和观察者内部的变异性,分别为约5mm和3 mm。<br/></span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.3.4系列测量的临床影响</span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">目前专家普遍认为应采用相同的影像学检查方法来进行主动脉成像的连续随访。由于测量存在一定的变异性,专家共识推荐应谨慎解释心电门控CT发现的主动脉直径≤3 mm和非门控CT发现的主动脉直径≤5 mm变化的临床意义。此外也应谨慎对待基于短时间间隔(≤6个月)内小但明显的直径增加所计算的主动脉生长估计值。</span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">而这代表了系列影像学测量的临床意义存在相当程度的不确定性。目前尚不清除的是,在放射学报告中描述相关测量技术的细节(例如门控、纳入主动脉壁、测量平面的方向)能否改善临床医生对成像结果的解释。但是现阶段,选择相同的解剖结构和测量确定平面可能是减少慢性主动脉夹层和动脉瘤患者整体测量差异的最重要方法,但是这尚未被正式研究所证实。</span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">05.3.5 假腔的测量</span></p><p style="white-space: normal;"><br/></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">在临床研究中,均需分别测量真腔和假腔的直径、面积或外壁周长等参数,但是临床实践中尚不是常规。心动周期中内膜片的运动会影响直径和面积测量(但不包括周长)。在非复杂B型主动脉夹层患者中,近端降主动脉假腔直径&gt;2.2 cm与晚期并发症有关。容积测量技术可能能够更可靠地发现假腔伴随时间的微小变化,从而能够有效定义器械试验中确正性重塑和负性重塑。</span></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);"><br/></span></p><p style="text-align: center;"><img src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/hyfk9nexi68.png" style="text-align: center; white-space: normal;"/></p><!--auditorInfo-->

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