<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">胡大一:这类冠心病患者是否需放支架?</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-05-09</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">胡大一</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:胡大一大夫</em></h2></div><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我近看了一位患有疝气、需手术治疗的70岁男性患者,他年轻时当兵走过阿里,让我倍感亲切。在京的女儿和儿子陪老人找我需解决的问题是,患者平时快走、跑步、一口气上六楼都无不适,但因患疝气需手术,在地区与省会医院住院后,术前心内科会诊,要求做冠状动脉CT,发现三支血管都有不同程度狭窄,前降支和回旋支狭窄最重处90%。地区医院心内科为患者做了运动平板心电图,心率140次/分时,没有心绞痛,心电图也无明显缺血,但地区医院与省会医院心内科最终会诊一致,即先造影,做支架,术后才能麻醉,才能做疝气手术。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者的老伴是中医,不同意先支架后手术。但地区与省会医院坚持不先支架,麻醉不安全,手术不能做。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">一、这位患者需要支架吗?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">显然不需要!这是一位没有心绞痛,没有心肌梗死,心功能正常的稳定无症状的冠心病患者,主诉与运动负荷心电图时都无心绞痛,也无心肌缺血。为什么有血管重度狭窄,而无心绞痛、无心肌缺血?显然患者应是多年逐渐加重的血管病变,已有侧支循环的代偿。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">所有关于稳定性冠心病的临床研究,尤其最近的ISCHIMIA研究,包括有心绞痛、但症状稳定,运动负荷试验心电图有中至重度缺血的患者,在充分用药基础上,做不做支架,长期随访中,心肌梗死、心血管死亡与总死亡率均无差别。支架对这些稳定冠心病患者的作用仅是缓解心绞痛症状的对症治疗,而无化解风险、预防心肌梗死和心血管死亡,也不降低各种原因的总死亡率。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">支架对于急性心肌梗死患者是救命的,对稳定冠心病患者是对症的!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">二、这位患者不做支架能不能安全麻醉和做疝气手术?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我回答患者与儿女,不需支架,更不宜先支架后做疝气手术。支架是金属异物,放入血管后,成为即刻与长期血栓的风险,需使用两种预防血栓的抗血小板药物,增加手术出血风险,需延迟手术。而且术前可能需停用抗血小板药物,又为支架内血栓带来风险,结果是把简单问题复杂化。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">但问题是,我需要找到一个医疗团队,达成共识,为患者解决问题。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我立即想到了做过北大人民医院院长的普外科医生、我的忘年交朋友王杉。王院长很快把普外做疝气手术的尹慕军主任、布衣大夫和麻醉科冯异主任与我拉了一个“疝手术”群。冯主任问了简单但关键能不能腰麻手术的问题:1、患者可否一口气上二楼而无胸痛?2、腰椎是否有手术史或腰椎畸形?3、目前凝血检查是否正常?4、是否肥胖?BMI?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我与患者子女收集了相关资料:1、患者可一口气上6楼,无胸痛;2、无腰椎手术史与腰椎畸形;3、近查凝血功能正常;4、无肥胖。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">冯主任马上在微信回复:那就没问题,可以做椎管内麻醉下疝修补术。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这是4月28日微信群里的讨论。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">4月29日外科尹慕军主任约见患者,在微信中回复:上午看过病人了,已开好住院单和筛查单,准备五一节后手术。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">5月4日我在微信中问患者女儿“哪天手术?”回复:“胡教授,我爸已经住院了,医生通知明天手术。”我回复:“收到”。患者女儿微信说:“胡教授,明天做完手术,第一时间我给您汇报我爸情况。”我回复:“好!”</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">5月5日晚8点49分,我还没接到患者女儿发来关于手术结果的信息。先用语音通话,结果是对方手机忙,无法接通。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我想十分钟后再打。5分钟后,患者女儿发来微信:“胡教授,抱歉抱歉,我今天开了一天会。我爸今中午做完的手术,很顺利,现在一切正常。”我回复:“这我就放心了。”一会又补充说:“是罗主任(应是尹主任?布衣大夫?)给我爸做的手术”,并且说明天我爸就可以出院了,手术采用的是腰麻的麻醉方式。“我们太感谢人民医院的医生们了,可惜因疫情,我们进不去医院,无法当面向他们表达感谢。我爸还惦记和您说当年高原上的过往呢”。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我在“疝手术”群里代表我与患者及家属对人民医院王院长、麻醉科冯主任与外科尹主任和布衣大夫致敬致谢!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">尹主任微信回复:“患者是双侧巨大直疝,做了无张力修复,手术顺利,感谢麻醉科的大力配合。”</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">王杉院长评论:“这是成功的临床思维典型教学案例,回归医生的本真!”</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">看了这个评论,我决定将此案例书写于此。希望我们的医学回归人文,回归临床,回归基本功。以扎实的基本功与临床思维,以患者为中心实现团队融合模式。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">最近还遇到一位78岁患者右下肺癌,患者这个年龄,常年运动,无心绞痛,术前心内科会诊,也让做CTA,发现血管狭窄,让先支架,后做手术,或不支架就不手术,改化疗。我只好再次麻烦北大人民医院王俊院长,患者又收到住院条,安排手术。</span></p><!--auditorInfo-->

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