<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">患者胸痛、心悸,「真凶」原来是它!</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-05-13</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">胡大一</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:胡大一大夫</em></h2></div><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">两周前接诊一位外地年近30岁的女患者。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">病起两年前。由于亲自照料两个年幼子女,身体持续过度疲劳,严重“透支”。同时夜间不能很好休息,出现睡眠障碍。每日到终于可上床睡觉时,身体感觉是“矿泉水流到了最后一滴”。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">此后,先是出现白天心身疲惫,随后身体多部位陆续出现多样化的不适。最引起患者关注的是胸闷、心悸、咽部不适、呼吸不畅,担心是否心脏出了问题。而人人皆知心脏一旦出问题,多为突发意外,严重者心肌梗死或猝死。同时有头蒙,两脚发麻,颈部和后背痛,自己推测可能有颈椎病,但认为这不会要命。后来又出现左下胸部有气泡样咕咕噜噜响动,觉得莫名,难以想到是什么病。似乎全身无一处舒服。不同的发作有不同的几个部位不适的组合,每次不完全一样。但胸闷心悸每次都有。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">一年后又遇到令人不愉快的事,此后上述症状更重,更频繁。有一次午夜,剧烈胸闷、胸痛、心悸、心率加快、大汗、有濒死感,马上呼叫120去急诊,查血肌钙蛋白不高。心电图的II、III和AVF导联T波倒置,胸前导联V3-4-5有上斜型轻度ST段下降,T波低平,但与既往门诊心电图对比,无动态变化。急诊医生认为可排除急性心肌梗死,但心电图有心肌缺血,可能有冠心病。心电图的改变代表心肌缺血的说法从此成了患者最担心最不安的心结。心情越来越紧张。患者反复向我强调,她最担心的不是自己心脏出事儿,而担心一旦自己心脏出事了,两个失去母亲的年幼子女的命运。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">省会最大的医院之一收患者入院,动员患者做冠状动脉造影。我此时打断了患者,问她可否允许我预测一下造影结果?患者停下来等我讲。我说我不想当事后诸葛,您的冠状动脉造影完全正常。患者回答:是,连肌桥都没有!(可见患者查找了多少有关心脏血管的信息,肌桥她都查阅了相关资料)。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者两年病史中有三件事值得重视:</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">1、亲自照料两个年幼子女,身心严重透支,是起病的开始。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">2、中间发生的不愉快事件推波助澜。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">3、胸闷心悸使她担心心脏出问题,重点是担心自己心脏出了问题,两个年幼子女怎么办?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者接着诉说,她不仅身体多处出现多种不适的体验,而且人的性格与两年前判若两人。两年前自己的性情一直平和乐观,睡眠也好。这两年心情越来越容易烦躁不安。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">即使做了冠状动脉造影,并未了结患者对心脏的担心。因为医生仍坚持明确说心电图有心肌缺血,造影正常也不能除外冠心病。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我问患者,目前您的疑问主要是什么?</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者回答,心电图不正常,有心肌缺血。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者又拿出十几份不同时期的超声心动图,心功能和心脏结构都正常。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者症状的另一重要特点是运动时身体不仅无不适,反而感到愉悦。只是因为照料子女忙,没有常态运动。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者血压、血糖、血脂、体重都正常,无冠心病早发家族史。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">问诊告一段落,现回答患者的问题:</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">1、有没有冠心病?没有!</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">①没有冠心病早发(男性直系亲属55岁前,女性65岁前发病)家族史,没有危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟),绝经期前女性是冠心病的低危人群,因此患冠心病的几率极低(高于男性生孩子!)。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">②症状根本不是心绞痛,也不是心功能不全。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">③过度做的完全不必要、不宜做的冠状动脉造影结果正常!</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">2、动员这位患者做冠状动脉造影并不罕见,甚至不少见。我再次强调这种医疗行为对患者有害无益,是过度医疗的不规范行为。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">3、患者最关键的问题是心电图改变。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我在北大医院工作期间,多年做住院医生培养,每次讲到心电图时,都会反复强调:女性的心电图ST-T波改变的假阳性率很高,即把无病判为有病的几率很大。说通俗如同法律上的冤假错案。现在门诊仍可遇到70多岁女性患者,就诊时张口第一句话就是冠心病几十年了。问她怎么诊断的?心电图有缺血!</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">所有参加过有关冠心病临床试验的医生们应熟悉,如果入选冠心病患者做为研究对象,女性患者的冠心病诊断不可单一依靠心电图,也不能依靠运动负荷心电图。在女性,尤其绝经期之前,女性无论静息心电图还是运动负荷心电图都容易出现假阳性!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者在心内科急诊、门诊、住院、造影都得不到正确诊断的答案,觉得在心内科找不到出路。于是在网上查询到疼痛科开展的脊神经调节疗法是不是可能的出路?于是来北京找到了这一专科,正好该专科主任请我去会诊。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我的诊断:焦虑障碍的躯体症状,有过一次惊恐发作。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">随后我又在同一疼痛科看了大约10位患者,其中8人为精神心理问题伴有的躯体症状。而且大多在疼痛科做脊髓交感神经消融对缓解症状有效。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">从我近年临床实践总结,这样一个巨大的患者群,都把心内科做为第一选择,短则1-2年,长者20-30年,实在在心内科走投无路,会有两个去处,一是找“双心门诊”,二是找西医疼痛科或脊柱科,这两处都会柳暗花明。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">当人身心透支,长期过劳和/或有不愉快生活工作事件,或对某事,尤其对自己的身体,特别是心脏是否有问题时,会有情绪的变化与波动。这种变化通过影响大脑调节身体内脏功能的自主神经系统(亦称植物神经),使之功能发生紊乱,也会影响大脑的神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素、五羟色胺)的分泌失调,从而作用于人体的脏器,使之功能紊乱,而出现躯体的不适。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">为什么问题最常见于心内科和消化科(呼吸科等也有)?为什么很多患者有心悸、出汗、胃胀、急便(大便和小便均可能出现)?我推测因为心脏、血管、汗腺、胃肠道是我们人体不停运动,最为活跃的器官,最容易受到大脑调控的影响。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">让我感到非常遗憾的是“双心医学”普及推广仍不尽人意。因为需要学习更多知识与技能,要花更多人力与时间问诊,与患者沟通,反而减少医院创收速度与效率,结果是倒逼在心内科走投无路的患者不得不另找出路。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我经常说,全国这么多心内科都一律只卖京广路的车票,患者到广州20-30次都发现不是自己要去的地方,可去下一个心内科买高铁票,发现购到的还是京广线。最后不是医生,而是患者悟出改购陇海线票,果然解决问题。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">我建议应组建精神心理—神经—心脏(消化)会诊中心。疼痛科是在脊髓后面干预了交感神经(自主神经),可能获得疗效。但仍是单打独斗。如何全面综合做好患者的诊断和治疗方案,仍需多学科融合。这也是我希望在五指山建立的新的以患者为中心的综合服务体系,也必然带动临床医学的创新发展,培养一代回归临床本真的会诊病、会看病,能让患者少走弯路、少受罪、少花冤枉钱的新模式。</span></p><!--auditorInfo-->

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