<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">2个差点误诊的病例,别再和强直混淆了!</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-05-18</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">Mercury</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:医学界风湿免疫频道</em></h2></div><p class="brief">别总把腰背痛和强直性脊柱炎划等号</p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性的,以腰背痛、骶髂关节炎为特征,同时有外周关节、肌腱附着点受累为特点的自身免疫性疾病,是脊柱关节炎(SpA)这类疾病中的经典代表。AS有明显的家族聚集现象,并与HLA-B27密切相关。AS最终导致关节畸形、功能丧失,严重影响患者的生活和工作能力。</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">该病具有患病率高、病程长、致残率高等特点,不仅侵犯骶髂关节、脊柱等中轴关节及外周关节,而且可累及多种组织和器官。因其发病机制迄今未明,尚无根治办法。疾病与残疾不仅给患者本人带来身心痛苦,也给其家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。早期诊断对于AS患者而言非常重要,今天,就让我们跟着北京军区总医院孔祥艳医生的步伐,走进两则AS临床误诊病例,更深入地了解AS~</span></section><section><br/></section><section><section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">牢记诊断标准,助力你练就“火眼金睛”</span></p></section></section></section></section></section></section></section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">想要在众多疾病中清楚地辨别AS,首先需要了解AS是如何诊断的。目前临床上应用较多的仍然是1984年纽约标准,即:</span></section><section><br/></section><ul class="custom_macula list-paddingleft-1" style="list-style-type: macula;"><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息后不缓解;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">腰椎活动受限;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">扩胸度减少;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级(X线)</span></p></li></ul><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项。</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">但该标准特异性强而敏感性差(AS患者在疾病早期可能只出现腰背痛的症状,并没有放射学的改变),因此,没有出现放射学改变的患者可能无法得到及时的诊治,导致患者从出现症状到确诊会延误5~10年的时间。此后又陆续有新的诊断标准,但由于其灵敏性和特异性不够,并没有在临床上得到广泛的应用。</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">2009年ASAS提出新的中轴型脊柱关节炎分类标准,重视对SpA的早期分类诊断,包含AS在内的中轴型SpA是一类疾病的归类,并不是某种单一疾病的确定诊断。该标准适用于45岁以下,腰背痛≥3个月的患者。</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D24926EBF1672B7A91D8.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 677px ; visibility: visible ;"/></p><section style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图1:2009年ASAS提出的中轴型脊柱关节炎分类标准</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">其中,AS最有特征的表现为炎性腰背痛、骶髂关节炎、脊柱强直。其他表现还有以下这些:</span></section><p><br/></p><ul class="custom_macula list-paddingleft-1" style="list-style-type: macula;"><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">附着点炎;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">眼部受累:结膜炎、葡萄膜炎;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">外周关节炎;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">前胸壁炎症:胸骨柄关节、胸锁关节、肋胸关节炎;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">晨僵:晨起醒后腰背部僵硬不适,活动后可缓解,持续时间与病情轻重相关,轻者数分钟可缓解,重者长达数小时或全天;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">交替性臀区疼痛;</span></p></li><li class="list-macula list-macula-paddingleft"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">足跟痛。</span></p></li></ul><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section><section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">误诊病例1——炎性背痛就是AS?</span></p></section></section></section></section></section></section></section><p><br/></p><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><strong><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">病例简介</span></strong></p><section><br/></section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">青年女性,31岁,因“腰骶部疼痛7月”入院。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">主要表现为骶髂部疼痛,无晨僵,活动后无减轻,曾就诊于当地多家医院,行按摩等治疗,上述症状无好转。自服非甾体抗炎药,症状稍减轻。既往反复盆腔炎、盆腔积液病史。</span></p><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">查体:神清语利,全身无皮疹及浅表淋巴结肿大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,右下腹轻压痛及反跳痛。腰1骶1椎骨压痛明显,双侧“4”字试验阳性。指地距3cm,枕墙距0cm,schober试验阴性。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">实验室检查:血沉27mm/h,C反应蛋白20.7mg/L,HLA-B27阴性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4,类风湿因子,抗链“O”,自身抗体检验、抗核抗体(ANA)2项,抗角蛋白抗体,抗磷脂抗体均阴性。&nbsp;</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">尿常规:尿比重(SG)1.012,尿细菌培养阳性。血常规、大便常规、血生化未见明显异常。&nbsp;</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">超声:脂肪肝,胆、胰、脾、双肾未见明显异常;子宫、卵巢及双附件未见明显异常。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">髋关节MRI平扫未见明显异常,腰椎MRI示:腰5骶1椎间盘膨出。</span></section><section><br/></section><p style="text-align: justify;"><strong><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">全身骨扫描:</span></strong></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);"><br/></span></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">1、锥体、四肢关节区骨盐代谢欠均匀,轻度增浓,建议结合临床并随访;2、全身余诸骨盐代谢未见明显异常。&nbsp;</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">骶髂关节CT示:骶髂关节近关节区域硬化,关节边缘清晰,无关节间隙变窄。&nbsp;</span></section><section><br/></section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D2492904B02670FDAB39.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 610px ; visibility: visible ;"/></p><section style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图2:患者骶髂关节CT</span></section></section></section></section></section></section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">患者的炎性指标升高,并且有持续的腰骶部疼痛,确实很有迷惑性,让人禁不住和AS联系起来。但CT结果一出来,瞬间就可以把AS排除了。这是为啥?这就得来了解AS患者骶髂关节的CT表现了!</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">表1:AS患者骶髂关节CT表现分级</span></section><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D2492A4FB1BF6EE0F79E.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 677px ; visibility: visible ;"/></p><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这样一看,该名患者的CT关节边缘清晰,无关节间隙变窄,显然并不符合AS特征性的骶髂关节改变。最终,患者被诊断为致密性骨炎,在接受塞来昔布、局部理疗等治疗后得到明显缓解。</span></section><section><br/></section><section><section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">小贴士:</span></p></section></section></section></section><section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">致密性骨炎是一种原因不明,妊娠生产后女性易患的良性下腰痛。有学者考虑与妊娠子宫压迫腹主动脉引起髂骨下部缺血相关。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">特点:放射学主要表现靠近骶髂关节面的髂骨耳状部骨质密度增高,呈均匀、浓白、边缘清晰三角形的骨质致密带,骶髂关节间隙清晰整齐,无骨质破坏。血沉等炎性指标多数情况下不升高,骨显像正常。多数学者认为致密性骨炎是非炎症性改变。</span></section></section></section></section></section><p><br/></p><section><section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">误诊病例2——这种“老年病”也来碰瓷AS?</span></p><section><br/></section></section></section></section></section></section></section></section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><strong><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">病例简介</span></strong></p><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">男,62岁,主因“腰背部疼痛1月”就诊。</span></section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">1月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛,晨起明显,活动后减轻,外院行腰椎X线检查示腰2-3锥体右侧肥大骨桥形成,考虑AS,建议风湿科就诊。</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">实验室检查:血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白正常。尿常规正常。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">骶髂关节CT检查未见明显异常。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">胸椎X线检查:多个胸椎只有右侧缘肥大骨赘骨桥形成。</span></section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D2492BFD8B361B8AA13F.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 227px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图3:侧位X线</span></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D2492D1CB36A2BE117BF.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 223px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图4:正位X线</span></p></section></section></section></section></section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">相对而言,这个病例倒是比前者“实诚”很多,虽然患者有腰背部疼痛的症状,但是检查结果既没有炎性指标的升高,骶髂关节也无明显异常,唯一特别的是患者胸椎的X线改变。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">但诊断其实也没那么难,从患者的侧位X线可以看出其并不是AS特征性的骨桥形成(即接近垂直状态),正位X线中也可以看出其并非是对称性的竹节样改变,该名患者的多个胸椎只有右侧缘肥大骨赘骨桥形成。最后,该名患者确诊为弥漫性特发性骨肥厚(DISH)。</span></section><section><br/></section><section><section><section><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;"><strong>小贴士:</strong></span></p></section></section></section></section><section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">DISH是一种由软组织尤其是肌腱和肌腱附着点钙化及骨化形成的疾病。特征性病变就是前纵韧带的钙化和骨化,最常见于胸椎,在胸椎侧位片类似于AS的竹节样改变,与AS鉴别困难。但本病骨赘增生一般较粗大,多见于胸椎右侧,左侧少见,为其特征性表现。</span></section><section><br/></section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">本病多发于老年患者,病因不清,可能与高胰岛素血症、高脂血症、肥胖、痛风等相关。病情一般发展缓慢,主要表现下背部疼痛和僵硬。骨赘明显增大,可出现相应部位的压迫症状。治疗上无特殊,主要为对症处理。</span></section></section></section></section></section><p><br/></p><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">相信通过上述两则误诊病例的分享,大家已经对AS有了更深刻的认识。在临床工作时要时刻提高警惕性,为降低AS的误诊率,缩短AS的诊断时间努力,让广大AS患者拥有更加“挺拔”的人生!</span></section><!--auditorInfo-->

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