<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">慢阻肺出现急性胸痛,看完胸部CT,我惊呆了!</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-05-18</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">Jordan</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:医学界呼吸频道</em></h2></div><p class="brief">如何鉴别诊断?</p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">这是一个发表在呼吸科权威期刊Chest杂志的一个病例报道<sup>[1]</sup>,关于一位因急性胸痛住院的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病例,但最后的诊断让人意想不到!</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">埋个伏笔,大家先发散思维,这类患者需要和什么鉴别诊断?需要考虑什么疾病/并发症?且听我娓娓道来!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;<br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">话不多说,我们先看看病例吧!</span></p><p><br/></p><section><section><section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">▌主诉:<br/></span></section><section><br/></section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">男性,60岁,COPD病史,糖尿病未控制(糖化血红蛋白10.6%),肥胖(BMI 33.4),因急性严重左腋下中段胸痛发作数小时且不能缓解而就诊。胸痛无明显诱因(如活动或暴饮暴食),但与恶心、发冷和出汗有关。在此之前几周,他出现了亚急性流感的症状,未治疗。否认以前有过类似症状,否认近期创伤或做过手术。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">COPD常见的并发症包括什么?慢性呼吸衰竭、自发性气胸和慢性肺源性心脏病。COPD突发胸痛,最常见并发症的不就是“自发性气胸”吗?此外,还需鉴别心血管系统的疾病(如心梗、心绞痛、主动脉夹层等)、肋间神经痛、消化性溃疡等。这个思路是正确的,当然该病例的最终诊断没那么简单!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">退一步说,如果诊断是COPD引起的“自发性气胸”,那么进行体格检查肯定能有所收获。我们接着看看患者的体格检查。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;<br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">▌体格检查:</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">入院时的生命体征包括体温36.9℃;血压135/65mmHg;心率129次/分;呼吸频率20次/分;血氧饱和度92%。心脏检查显示心动过速,律齐,无明显杂音。肺部检查未见呼吸窘迫,因疼痛出现肺部扩张受限,左下肺通气下降。在皮肤检查上,有局限性压痛性瘀斑,延伸数处,至左侧胸壁上方数厘米处(图1A)。腹部检查结果无明显差异,双侧胫骨前无凹陷性水肿。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/YvFeD6T0icibJxGic8mYE5mDCCcAAYOxRlStWxCFQiaHHiaZEFkYK3tBcF6oKTZT90PWhzfAhjibrUDCF23mgYE2Cxiag/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D5B894D9C00E7A263B6E.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 677px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图1 A左侧胸壁皮下血肿。B 入院急诊时的胸片。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">可见,患者并没有明显的自发性气胸的体征,奇怪的是患者没有外伤的情况下,竟然有明显的左侧皮下血肿。为什么会这样,究竟是什么病会导致这种情况?我们继续看患者的检查结果。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">▌实验室检查和影像学检查:</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">表1</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/1M5YTmIPqaqSOEBfoLIvDyp46mpnNUVeAdQfXhPHc3CYDhEKGEKRzGLiaib03gxr4uAWny7ABW8HgjaSMZ8Nkbtg/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D5B8967570E43ED8D9BC.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 487px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;<br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">动脉血气显示:pH 7.21,PaO<sub>2&nbsp;</sub>92mmHg;PaCO<sub>2</sub>&nbsp;54mmHg;和HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>21.6mmol/L。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">甲型流感特异性聚合酶链式反应(PCR)结果:阳性。心电图示:窦性心动过速,无缺血性改变或急性传导障碍。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">看完实验室结果,我们似乎能暂时排除心血管疾病了。虽然也看到了一些其他异常值,似乎也有感染,但大方向还是没有头绪。大家肯定在想,你倒是给我看影像学检查呀!马上安排!</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">▌影像学检查</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">胸片显示,左侧侧壁可见非特异性不透明影,可能有皮下肺气肿,无其他特征性表现(图1B)。胸部CT成像(图2)。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/YvFeD6T0icibJxGic8mYE5mDCCcAAYOxRlSRNibVCzorPy96ib6HnmknfBD2DQ3icEeU4XQiciaUMWMiaaNHMaWAvQbnI8w/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D5B897757D6A500480C1.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 677px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图2 患者CT表现。<br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">看到这,大家能诊断是什么病了吗?如果还不够直观的话,没关系!请看下图冠状位CT成像(图3)。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/YvFeD6T0icibJxGic8mYE5mDCCcAAYOxRlS4Ric9Pc2qRj4Ml1PPGRtqibRL6SqSfp9VicUyQRGgnBHMBV2Q8kpnozYg/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D5B8991736CB72E053DA.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 582px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图3 胸部冠状位CT显示突出的肺组织和皮下肺气肿。</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">该患者的诊断:自发性肺疝!出乎意料!</span></p></section></section></section><p><br/></p><p><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">什么是肺疝?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;肺疝是指肺实质通过胸腔一个异常的开口突出进入胸膜。肺疝相当罕见,报道的病例都不超过400个。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;病因/成因:可能是先天性的,也可能是后天的,后者又分为创伤性、术后性、或自发性肺疝。自发性肺疝,占所有病例的30%。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;疝形成常见部位:第八和第九根肋骨之间,因该部位缺少斜方肌,背阔肌的支撑。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;诱发因素:引起胸腔内压力增加的因素,比如咳嗽、打喷嚏、吹奏管乐器或者剧烈运动等。慢性阻塞性肺病是一个独立的危险因素,主要与肺泡表面活性剂张力和长期使用类固醇有关。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;症状/体征:肺疝的典型表现是胸膜炎疼痛,呼吸困难,可有创伤和/或胸壁血肿。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;辅助检查:B超、CT。CT为首选检查,可准确确定肺疝的大小和位置,及其与其他解剖结构的关系,矢状面或冠状面CT显示更清晰。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">➤&nbsp;治疗:保守治疗或手术修复。手术可切除绞窄性组织,修补缺损。</span></p><p><br/></p><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">病例后续</span></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">&nbsp;</span></p><p></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">兄台,别走,还没完呢!本案例的病因是什么?怎么治疗的?</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">转归/治疗:除了自发性肺疝外,患者还有“甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)肺炎” 伴急性呼吸性酸中毒。经过气管插管、对MSSA菌血症治疗、对血胸进行引流和抗感染等综合治疗后,在无外科手术干预下,患者最终痊愈出院了!&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">&nbsp;</span></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">综合考虑,患者因糖尿病、肥胖和慢性阻塞性肺病等的基础疾病,加上甲型流感感染引起的咳嗽并发MSSA肺炎,最终导致了自发性肺疝的发生。</span></p><p><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px; text-align: justify;">&nbsp;</span><br/></p><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section><section style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">临床经验</span></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">&nbsp;</span></p><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">1、在近期没有外伤或手术的情况下,自发性肺疝非常罕见。自发性肺疝表现为急性发作的局限性胸痛、呼吸困难和胸壁血肿。<br/></span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">2、COPD是自发性肺疝的独立危险因素。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">3、首选检查为CT,可评估患者是否需要紧急手术干预。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">4、根据具体情况采取保守治疗或制定手术方案。</span></p></section></section></section><!--auditorInfo--><div class="footer"><div class="item"><p class="ysz-ueditor-references-label" >参考文献 <span>共1篇<i></i></span></p><div class="ysz-ueditor-references-content textLine2" lang="en"><p><span class="ysz-ueditor-content" style="font-size: 16px; line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0);">[1]<span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://cn.bing.com/search?q=Alnabulsi+R%2C+Tsushima+T%2C+Shaniuk+PM.+A+60-Year-Old+Man+With+Acute+Chest+Pain%3A+A+Common+Presentation%2C+But+Unusual+Diagnosis.+Chest.+2021+Sep%3B160%283%29%3Ae269-e272.+&amp;form=QBLH&amp;sp=-1&amp;pq=&amp;sc=0-0&amp;qs=n&amp;sk=&amp;cvid=09E7F222C6FE486CA1B87D5E687B481E&quot;}">Alnabulsi R, Tsushima T, Shaniuk PM. A 60-Year-Old Man With Acute Chest Pain: A Common Presentation, But Unusual Diagnosis. Chest. 2021 Sep;160(3):e269-e272. </span></span></p></div></div>

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