<link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/css/video-js.min.css?v=1"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/base.css?v=5"><link rel="stylesheet" href="https://studioyszimg.yxj.org.cn/article/css/index.css?v=35"><link rel="stylesheet" href="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/index.css?ysz_v=2.0"><script src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/js/dsbridge.js?v=13" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/dsBridge/main.js?v=26" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/base/fun.js?ysz_v=3" type="text/javascript"></script><script src="https://ysz-web.yxj.org.cn/live/dist/static/js/nativeToWeb.js?v=1" type="text/javascript"></script><div id="ysz-header" style="margin:0;overflow:hidden;"><h1 style="font-size:24px;line-height:1.8;color:#333333;word-wrap:break-word;">妊娠 24 周发现多发性骨髓瘤,这样的患者怎么治?</h1><h2 style="font-size:16px;color:#999999;word-wrap:break-word;"><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">2022-05-18</em><em style="font-style:normal;margin-right:10px;color:#7f7f7f;display:inline-block;">原创:一嘉医课</em></h2></div><div id="js_content"><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞克隆性增殖的恶性肿瘤,该病最常见于男性、非裔美国人和老年人,发病中位年龄为65~70岁,年龄<40岁的患者约占3%,在妊娠期和围产期妇女中更是极为罕见。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">但是,该名妊娠24周的43岁女性,明确诊断为MM<sup>[1]</sup>,其临床表现及诊断、治疗是如何的?我们一起来探索一下。</span></p><p><br/></p><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">病例</span><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">因剧烈腹痛就诊的高龄妊娠妇女&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;</span></p></section></section></section></section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">本例患者女性,43岁,于妊娠24周时因腹部剧烈疼痛,且吸气、行走疼痛加重就诊。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><strong><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">病史:</span></strong></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">否认排尿困难、血尿或外伤史。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><strong><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">门诊完善相关检查:</span></strong></p><p style="text-align: justify;"><strong><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></strong></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">红细胞(RBC)计数为3.08(参考范围为4.00-5.20),血细胞比容为28%(参考范围为36-46%),血红蛋白为9.3(参考范围12.0-15.5 g / dL),白蛋白为2.5(参考范围为3.5-5.7g / dL),钠为129(参考范围为136-145 mmol / L),总蛋白为9.4(参考范围为5.8-7.9 g / dL), D-二聚体1.91(参考范围0.19-0.49mg/L),血钙、GFR水平正常,COVID-19阴性。胸部 X 线检查显示肺容量低,双侧肋骨溶骨性病变(如图1)。</span></p><p style="text-align: justify;"><br/></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/DCOfPDMvEPcSRnnIe2gdQLTs38rKwNKzQ9wicn7reJgaG9brgJoK2cttDH7ec7KyGoOOdMfjWNPaj25G0USkkeg/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D637E71679102AC53777.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-shadow: rgb(180, 180, 180) 0em 0em 0.5em 0px; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; visibility: visible ; width: 553.742px ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图1. X线检查显示肺容量减少,双侧肋骨溶骨性病变</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><strong><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">入院后检查:</span></strong></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">血清免疫固定电泳:IgG- kappa (+),总蛋白为9.5(参考6.4 - 8.2 gm / dL),尿常规为蛋白质 1+,IgG 水平极高、γ 球蛋白升高、随机尿蛋白升高、kappa 游离轻链升高、 CEA 升高。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><strong><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">影像学检查:</span></strong></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;"><br/></span></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">CT 血管造影 (CTA) 未显示肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤、纵膈肿块或肺门淋巴结肿大的证据,显示右肩胛骨扩张性破坏性病变、右外侧第四肋和左外侧第四肋骨折、多发性椎体病变和胸骨溶血性病变,建议进一步行MRI检查。腹部、胸椎MRI结果提示脊柱和骨盆中多发异质性骨髓信号,为溶骨性病变(如图2)。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: center;"><img class="rich_pages wxw-img" data-src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/DCOfPDMvEPcSRnnIe2gdQLTs38rKwNKz9Vldia2k3CksJib7DbpktiaE3NzEnMnicmdhtyA1xL8hfl6C1qUgDv96TA/640?wx_fmt=png" src="https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B1A30180D637E86BAD173C1AEC22.jpg" alt="图片" style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; vertical-align: bottom; box-shadow: rgb(210, 210, 210) 0em 0em 0.5em 0px; font-size: 17px; box-sizing: border-box ; overflow-wrap: break-word ; width: 553.742px ; visibility: visible ;"/></p><p style="text-align: center;"><span style="line-height: 28px; font-size: 14px; color: rgb(136, 136, 136);">图2. 腰椎 MRI 显示弥漫性溶骨性病变(红色箭头)</span></p><p><br/></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">进一步咨询肿瘤科医生建议进行骨髓穿刺明确转移性疾病和MM。骨髓活检结果显示60%的浆细胞,明确诊断为MM。后患者于妊娠27.4周开始口服激素,妊娠30周行剖腹产手术,产后1周开始接受多药联合的化疗。</span></p><p><br/></p><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">妊娠期MM的诊断讨论 </span><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;</span></p></section></section></section></section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">妊娠期或围产期MM极其罕见,且临床表现差异很大,因此妊娠期MM的诊断具有挑战性,诊断时间与妊娠阶段没有相关性,且大多数患者在初次就诊时为Durie-Salmon分期III期<sup>[2]</sup>。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">另外,MM最常见的症状,如蛋白尿、疲乏、弥漫性关节痛和呼吸短促,均可归因于正常妊娠,在常规诊疗中可能被忽视<sup>[3]</sup>。Jurczyszyn等<sup>[2]</sup>报告了妊娠期MM患者的异常表现,患者分别因肺炎和乳房肿块就诊,最终诊断为MM。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">目前,多项病例报道显示在妊娠期间诊断为MM的母亲及胎儿整体预后相对较好,已报道的44例妊娠MM病例中,有3例报告胎儿死亡,8例报告产妇死亡<sup>[3]</sup>。</span></p><p><br/></p><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">妊娠期MM的治疗讨论&nbsp; &nbsp;&nbsp;</span></p></section></section></section></section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">目前没有关于妊娠MM管理的指南。针对该部分人群,治疗的第一个目标是在存活后分娩胎儿,可以根据诊断时间,并确保胎儿在出生前肺成熟的基础上进行剖宫产手术,同时尽最大可能地接近妊娠37周,同时确保母亲的健康,具体由患者的临床表现及病情进展程度决定该方案的可行性。治疗的第二个目标是管理恶性肿瘤本身,目前MM的治疗策略为对符合条件的患者进行造血干细胞移植,然后进行维持治疗。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">研究显示治疗MM的药物如环磷酰胺、硼替佐米和卡非佐米,具有高度致畸性,且25%的妊娠期间接受治疗女性会伴有胎儿的出生缺陷<sup>[2,5]</sup>。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">综上,关于妊娠期MM的诊断和治疗的数据较少,加大了临床治疗的难度。</span></p><p><br/></p><section><section><section><section><p style="text-align: justify;"><span class="ysz-ueditor-title-one" style="font-size: 16px; line-height: 28px; font-weight: bold; color: rgb(215, 0, 15); text-align: left;">小结&nbsp; &nbsp;</span></p></section></section></section></section><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">MM在妊娠期和50岁以下的人群中较为罕见。</span></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">该患者临床表现为贫血和溶骨性病变,但是患者的贫血可能是与正常妊娠相关的稀释性贫血,不能完全归因于MM。由于妊娠期MM诊断和管理的数据较少,其治疗也面临极大的挑战。因此,临床医生,尤其是妇产科医生,应重视对此类似案例的深入挖掘和研究。</span></p><p></p></div><!--auditorInfo--><div class="footer"><div class="item"><p class="ysz-ueditor-references-label" >参考文献 <span>共5篇<i></i></span></p><div class="ysz-ueditor-references-content textLine2" lang="en"><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">[1]&nbsp; <span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35475093/&quot;}">Chory RM, Cone R, Hollingsworth J. An Abnormal Presentation of&nbsp;Multiple Myeloma in Pregnancy: A Case Report. Cureus. 2022 Mar 21;14(3):e23363. doi: 10.7759/cureus.23363.</span></span></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">[2]&nbsp; <span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26847816/&quot;}">Jurczyszyn A, Olszewska-Szopa M, Vesole AS, et al.: Multiple myeloma in pregnancy--a review of the literature and a case series. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016, 16:e39-45.</span></span></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">[3]&nbsp; <span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25439696/&quot;}">Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014, 15:e538-48.</span></span></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">[4]&nbsp; <span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575923/&quot;}">Kasenda B, Rückert A, Farthmann J, et al.: Management of multiple myeloma in pregnancy: strategies for a rare challenge. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011, 11:190-7.</span></span></p><p style="white-space: normal; text-align: justify;"><span style="line-height: 28px; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px;">[5]&nbsp; <span class="appskip" data-appskip="yxjysz" data-appskipobj="{&quot;type&quot;:18,&quot;id&quot;:0,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;url&quot;:&quot;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27864218/&quot;}">Musto P, Anderson KC, Attal M, et al.: Second primary malignancies in multiple myeloma: an overview and IMWG consensus. Ann Oncol. 2017, 28:228-45.&nbsp;</span></span></p><p><br/></p></div></div>

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